Почему пациентам начали отказывать в бесплатных процедурах и обследованиях?

Когда в Казахстане внедрялась система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), её инициаторы обещали, что застрахованные пациенты смогут бесплатно проходить дорогие обследования и лечиться, не затрачивая лишних средств. Но в 2023 году многие процедуры и обследования стали назначать только в соответствии с медицинскими протоколами. Резко увеличился и срок ожидания некоторых видов диагностики и лечения. Кто и почему начал ограничивать количество дорогостоящих медицинских услуг для населения? Чем обеспокоены врачи и угрожает ли коллапс системе ОСМС, разбирался корреспондент YK-news.kz.

Болеть по плану?

Жители Усть-Каменогорска всё чаще начинают сталкиваться с ситуациями, когда врач в поликлинике отказывается назначать им обследование или процедуру, которую в прежние годы предоставляли бесплатно. На изумлённые вопросы пациентов отвечают, что данная процедура или обследование были исключены из протоколов лечения. Либо мотивируют тем, что деньги на этот месяц закончились, поэтому с лечением придётся подождать до следующего.

— Бюджет у нас не резиновый, мы не можем себе позволить перевыполнять и расходовать средства вне запланированного финансирования, — заявляет председатель правления НАО "Фонд социального медицинского страхования" Сабит Ахметов. — Или передвигать деньги с других месяцев, как это было в прошлом году, а потом пытаться залатать дыру. В этом году мы решили: "Ни шагу назад!" Ввели линейную шкалу — и сейчас видим, что многие медорганизации приспособились к этой ситуации. Когда мы закрывали февраль, сумма перепотребления по Казахстану составляла 11 миллиардов тенге. В мае — два миллиарда. И мы ожидаем, что к июлю должны выйти на ноль. Потому что медорганизации уже, в принципе, адаптировались к новым условиям. Думаю, через месяц-два вопрос перепотребления не будет стоять вообще.

Но как быть в этой ситуации больным, которым больно прямо сейчас? Они не могут ждать, пока откроется финансирование на следующий месяц. Позиция руководства Фонда выглядит несколько противоречиво. С одной стороны, людям рекомендуют добиваться своего и жаловаться, если им отказывают; с другой — просят не требовать лишнего.

— Если есть факт не­обоснованного отказа кому-то в услуге, которая положена по медицинским показаниям и протоколу, это является нарушением, по которому можно обратиться в кол-центр 1414, — комментирует Сабит Мейрамович. — Наши эксперты будут проверять этот случай на предмет обоснованности. Но есть непонимание большинства граждан. Они думают, что если платят, то могут заказать любую услугу. Но направления даются только по медпоказаниям. Финансирование у нас помесячно распределено. Мы говорим, что медорганизации должны двигаться планово в рамках этих средств. Сейчас мы видим перепотребление. Медорганизации просто шли на поводу у граждан, делали МРТ и КТ там, где оно даже не положено. Клинический протокол носит рекомендательный характер. И это не означает, что на всё предусмотренное надо направлять.

Лучше или дешевле?

В Фонде не считают системной проблемой то, что медорганизации расходуют на обследование и лечение пациентов больше средств, чем им отпущено на определённый период времени. Однако сами врачи так не считают.

— Сейчас задача поставлена: сэкономить деньги и не попасть под штрафы, — признаёт руководитель службы поддержки пациентов одной из клиник Усть-Каменогорска. — Каждый медработник вынужден стать экономистом. Сидит и считает, может он назначить человеку какое-то обследование, направить его в дневной стационар, или в этом месяце денег уже нет. Но этим врач себя уничтожает как специалиста. Он не выполняет свои обязанности перед пациентом.

В то же время финансирование потребностей мед­организаций, по их мнению, ведётся далеко не в полном объёме.

— Проводится конкурс по распределению средств, — рассказывает бухгалтер одной из поликлиник Усть-Каменогорска. — Мы подаём заявку. Но в итоге нам дают 70 процентов от потребности, а то и меньше. А потом ещё линейной шкалой это разрежут. Денег в принципе не хватает. На фоне этого хаоса наши медработники в депрессию уходят. Допустим, врач пролечил хорошо, ему благодарен пациент. А мы ругаем его за то, что он перерасходовал средства. Середину найти очень сложно. Или мы должны пациенту угодить, или деньги сэкономить.

Ещё одна проблема состоит в том, что финансовая политика ОСМС сегодня рассчитана исключительно на лечение больных. Она не учитывает государственную политику проведения скринингов.

— Есть стандарт, по которому каждая поликлиника должна ежегодно проводить профосмотр всех женщин фертильного возраста — от 15 до 49 лет, — поясняет врач одной из поликлиник Усть-Каменогорска. — Если женщина собирается родить в этом году, то начинается ещё и специальная подготовка,  включающая огромный перечень. Но на всё это деньги не заложены. У нас проблема в том, что приказы противоречат один другому. Если мы не пролечим женщину перед родами, и с ней, не дай бог, что-то случится в процессе родов, нас взгреют. А деньги на это где? А как быть с теми, кто здоров, но подлежит профосмотру? Это же не мелочь, а трёх-четырёхмесячный бюджет поликлиники. Либо мы будем получать штраф от управления здравоохранения за то, что не обследовали всех. Либо ФСМС линейной шкалой нас обрежет. Что выбирать? Мы между двух огней.

По мнению поликлиник, сейчас главная проблема состоит в том, что помесячное финансирование разделено по программам. В какой-то программе деньги есть, но нельзя взять их и перенаправить туда, где средств не хватает.

Должники поневоле

Новая финансовая политика Фонда больно ударила и по стационарам. Их долги растут из года в год.

— На сегодняшний день у нас порядка 87 миллиардов тенге кредиторской задолженности, — констатирует Сабит Ахметов. — Из них переходящие долги прошлых лет составляют 25 миллиардов. То есть 60 процентов задолженности возникло в этом году. Когда мы начали разбираться в причинах, то выяснили, что начиная с 2020 года по поручению президента мы каждый год повышаем зарплату врачам на 30 процентов. В структуре расходов всех медорганизаций доля оплаты труда составляет 80, а у некоторых даже 90 процентов. Соответственно, на лекарственные средства, ГСМ, налоги, прочие расходы  не хватает средств. Мы рекомендуем медорганизациям у себя ещё раз посмотреть все резервы без ущерба коллективу и оказанию услуг  и принять план финансового возрождения. Где-то порядка 60 миллиардов тенге мы дополнительно выделяем со стороны Фонда. Сейчас проводим совещания с управлениями здравоохранения, просим, чтобы маслихаты на местах поддержали больницы в рамках коммунальных услуг. Я думаю, что общими усилиями мы найдём решение.

В больницах же видят проблему не столько в высоких зарплатах, сколько в том, что они вынуждены оказывать услуги населению по тарифам, которые сильно отстают от действительности. В частности, ВК областной центр психического здоровья основные затраты несёт на длительное стационарное содержание и реабилитацию наркозависимых, а финансирование ему рассчитывают на некоего "учётного пациента" амбулаторно-поликлинической службы. В итоге дефицит бюджета этой медорганизации в текущем году ожидается порядка 949 миллионов тенге.

В столь же сложном положении находятся все роддома и перинатальные центры страны.

— У нас тариф на фи­зиологические роды утверждён 134 тысячи 440 тенге, — обозначает директор Центра матери и ребёнка Жаик Жумаканов. — При этом фактические затраты составляют 189 тысяч. По кесареву сечению возмещается только 194 тысячи, а фактические затраты — 344 тысячи. Когда бывают осложнённые роды, эти расходы увеличиваются в два, три, четыре, десять раз.

Председатель правления ФСМС признал, что существует проблема несоответствия тарифов фактическим затратам и отсутствие корректировки с учётом инфляции. Эта проблема связана с ограниченностью бюджета здравоохранения. По его словам, она находится за пределами компетенции Фонда. Однако в стационарах, оказывающих экстренную помощь, считают, что виновата и пресловутая линейная шкала. Как предугадать, сколько за месяц случится ДТП, пожаров, бытовых травм?

— Специфика нашей больницы — это оказание экстренной помощи, — подчеркивает главный врач Восточно-Казахстанского областного специализированного центра Марат Байменов. — Больница на 350 коек. На сегодня у нас 367 пациентов. Из них 90 процентов - экстренные. Мы же не можем отказать им. В нашей больнице находятся нейрохирургическое отделение, травматология, экстренная хирургия и инсультный центр. Так как эта больница экстренная, например, привозят пациента с ДТП. Его надо травматологу оперировать, нейрохирургу. А оплата идёт только по одному коду. Мы ежемесячно превышаем финансирование.

Станции скорой медицинской помощи тоже вынуждают ужимать свои расходы. А ведь они должны держать в полной готовности к выезду экипажи, чтобы сократить время доезда до пациента. Экономия в этом вопросе обернётся потерянными жизнями.

В ходе диалога с медиками председатель правления ФСМС предложил только один путь — штрафовать поликлиники, которые запустили заболевания до того, что понадобилась экстренная госпитализация. То есть перебрасывать деньги из поликлиник, где их тоже не хватает. Едва ли это реальный выход из ситуации.

А если они уйдут?

Копятся долги и у поликлиник. Это долги перед частными лабораториями и клиниками, которые заключили с Фондом договор соисполнения. В первые годы существования ОСМС их услуги оплачивались по факту оказания. С введением линейной шкалы поликлиники, направившие людей на обследование, оказались не в состоянии оплатить проведённую диагностику. На сегодняшний день Диагностическому центру, к примеру, должны порядка 100 миллионов тенге.

В этих условиях может возникнуть ситуация, когда клиники-соисполнители просто откажутся иметь дело с системой ОСМС. Нечто подобное уже угрожало нашей области в начале 2023 года.

— У нас с прошлого года остались долги перед соисполнителями, — рассказывает директор клиники "Вита-1" Рая Рахимова. — В январе - феврале обстановка вообще была катастрофической: со­исполнители попросили заплатить и уведомили, что с такого-то числа не будут принимать наших пациентов. Даже КТ не хотел делать никто. В мае не стало денег вообще. Клиники встали. Только 20 мая нам оплатили полностью то, что мы сделали. В первые месяцы года ФСМС давал нам аванс, мы из этих денег задолженность закрыли. Иначе нам бы сказали: "Мы переходим на оказание платных услуг и с вами сотрудничать перестаём. Не отправляйте к нам".

Пока для решения этой проблемы у Фонда один ответ: направлять на диагностику исключительно по медицинским показаниям. При этом ведётся экспертиза обоснованности каждого назначения. Если диагноз не подтвердился, оплату могут снять.

— Пациент говорит: "Я похудел, у меня слабость, пища не проходит, какие-то непонятные боли". Есть показания, чтобы отправить человека на обследования? — рассуждает Рая Рахимова. — В нашей экологии это важно. Обследовав вовремя, мы человеческий ресурс сохраним. В прошлом году были деньги, мы всех отправляли на скрининг по онконастороженности, локальную КТ грудной клетки с высоким разрешением. По скринингу 163 человека провели. У каждого восьмого вы­явили онкологию. В этом году деньги на онконастороженность в середине года закончились. Говорят: "Вы перевыполнили, потому что необоснованно отправили".

Деньги против технологий?

Режим строгой экономии, который внедряется с 2023 года в системе медстрахования, кроме всего прочего, вошёл в противоречие с многолетней политикой областных властей по оснащению медицинских организаций самой современной техникой и по обучению медицинского персонала за рубежом.

— У нас процент оснащения даже чуть выше республиканского показателя, — констатирует руководитель управления здравоохранения ВКО Гульмира Сагидуллина. — Есть кому работать, на чем работать, есть видение перспектив. Но наряду с этим есть и определённые проблемы.

Проблема заключается в том, что для проведения дорогостоящих высокотехнологичных операций выделяется недостаточно средств.

— С 2018 года у нас установлен ангиограф, что позволяет проводить эндоваскулярные вмешательства (операции, осуществляемых через прокол в сосудах — прим. ред.), — объясняет руководитель ЦРБ города Алтая Олжас Нурекенов. — Мы вынуждены их ограничивать из-за того, что теперь из-за пролеченных случаев начинаем в разы превышать свою линейную шкалу. Также у нас есть обязательство перед акиматом внедрить протезирование суставов, но мы не можем начать эти проекты.

Здесь тоже очевидно противоречие между интересами медицины, требующей оперировать на современном оборудовании как можно больше пациентов, и экономики, заинтересованной в удешевлении медицинской помощи. Аналогично выглядит и ситуация на амбулаторном уровне.

— Нельзя рассматривать нашу работу исключительно с экономической точки зрения, — выражает мнение Рая Рахимова. — Наши действия должны быть направлены на то, чтобы выявить туберкулёз и онкологию на ранней стадии. Но увидеть маленькую опухоль можно на хорошем КТ или МРТ, на ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). А нас нацеливают начинать обследование пациента с малозатратных методов. Сейчас нам поставлен потолок. Поликлиника не имеет права выше этой суммы перебрать. Есть современные методы, а нас заставляют переходить на старые, потому что они дешевле.

Поневоле просится вопрос: не обернётся ли такая экономия гораздо большими потерями в будущем? Врачи Усть-Каменогорска и области практически в один голос констатируют, что новая политика помесячного распределения финансирования по линейной шкале выгодна только самому Фонду, но противоречит интересам медицины. А если частные медорганизации откажутся работать в системе ОСМС из-за низких тарифов и хронических долгов за проведённые манипуляции, то самой системе страховой медицины может грозить коллапс.

Что же останется простым гражданам? Похоже, сложившаяся ситуация вновь толкает нас в объятия коммерческой медицины.

Ирина Плотникова